DSDEN 54 – 2DOSIII
ANNEXE 5 version 2018

LISTE DES PASSAGERS

1- Cette liste doit être transmise avec le dossier de demande de séjour, elle est considérée comme liste des élèves susceptibles de partir.
2 - Elle sera complétée et modifiée au moment du départ, par le Directeur de l'école (ou autre personnel restant sur place), qui le jour même du départ, devra la transmettre par courriel au bureau des Classes de Découvertes de son Académie et de l'Académie d'accueil.

Nom et commune de ou des école(s) :

	Nom et commune du centre d’hébergement :	
	Trajet aller	Trajet retour	
Date(s) du transport :			
Immatriculation du véhicule :
(à compléter au moment du départ)		

Passagers adultes	
	Nom	Prénom	Qualité (ex : enseignant, parent, animateur, bénévole)	N° tél mobile :	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
	Total des élèves présents au moment du départ :   ………………	
	NOM	Prénom	G*	F*	Présent* au moment du départ	Personne de la famille à prévenir en cas d'urgence : (uniquement un n° tél)	
1							
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3							
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6							
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19							
20							
*cocher la case correspondante	

	NOM	Prénom	G*	F*	Présent* au moment du départ	Personne de la famille à prévenir en cas d'urgence : (uniquement un n° tél)	
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60							

Rappel : l'Enseignant devra conserver un exemplaire de cette liste avec l'Annexe 4
«Arrêté du 18/05/2009 (JORF n°0137 du 16 juin 2009) »